Analyse des risques professionnels

1. Introduction

Pourquoi analyser les risques ?

L'analyse des risques professionnels est une démarche structurée et méthodique qui permet de :

Identifier de manière exhaustive les dangers et situations dangereuses
Comprendre les mécanismes d'apparition des risques
Évaluer la criticité des risques de façon objective
Déterminer les causes racines des accidents
Définir des actions de prévention ciblées et efficaces
Prioriser les investissements en santé-sécurité

💡

Différence entre danger et risque

Danger : Source de dommage potentiel (machine, produit chimique, hauteur...)

Risque : Combinaison de la probabilité d'occurrence d'un dommage et de sa gravité

Exemple : La machine (danger) peut causer un écrasement (risque) si l'opérateur y place sa main

Deux approches complémentaires

🔮

Analyse a priori (préventive)

Quand : Avant l'accident, en phase de conception ou d'exploitation

Objectif : Anticiper et prévenir les risques potentiels

Méthodes : AMDEC, What-If, HAZOP, 5M préventif, Nœud Papillon

Exemple : Analyser les risques d'une nouvelle machine avant installation

🔍

Analyse a posteriori (réactive)

Quand : Après un accident, incident ou presqu'accident

Objectif : Comprendre ce qui s'est passé et éviter la récidive

Méthodes : Arbre des causes, 5M réactif, 5 Pourquoi

Exemple : Analyser un accident pour identifier les causes racines

Place de l'analyse dans la démarche de prévention

1 Identifier les dangers

→

                            2
                            Analyser les risques
                        

→

3 Évaluer la criticité

→

4 Définir actions de prévention

→

5 Suivre et réévaluer

2. Panorama des méthodes d'analyse

Vue d'ensemble

Il existe de nombreuses méthodes d'analyse des risques. Voici les plus utilisées en entreprise :

Méthode	Type	Complexité	Usage principal
AMDEC Analyse des Modes de Défaillance, Effets et Criticité	A priori	Moyenne	Analyse systématique équipements et processus
Arbre des causes Diagramme causes-conséquences	A posteriori	Faible	Investigation accident / incident
5M (Ishikawa) Diagramme en arêtes de poisson	Les deux	Faible	Recherche causes par catégories
What-If "Et si..."	A priori	Faible	Brainstorming scénarios de risques
HAZOP Hazard and Operability Study	A priori	Élevée	Analyse déviations processus chimiques
Nœud Papillon Bow-tie	A priori	Moyenne	Visualisation barrières de prévention/protection
5 Pourquoi Questionnement itératif	A posteriori	Faible	Recherche rapide cause racine

📌 Aucune méthode n'est "meilleure" qu'une autre. Le choix dépend de votre contexte, de vos objectifs, des ressources disponibles et de la complexité du système analysé.

3. AMDEC - Analyse des Modes de Défaillance

Principe de l'AMDEC

L'AMDEC est une méthode systématique et exhaustive qui consiste à :

Décomposer un système (machine, processus, produit) en sous-ensembles
Identifier pour chaque élément tous les modes de défaillance possibles
Analyser les effets de chaque défaillance
Évaluer la criticité (Gravité × Occurrence × Détection)
Définir des actions pour réduire les risques les plus critiques

Types d'AMDEC

🔧 AMDEC Produit

Analyse des défaillances d'un produit en phase de conception

⚙️ AMDEC Processus

Analyse des défaillances d'un processus de fabrication ou service

🏭 AMDEC Moyen

Analyse des défaillances d'un équipement ou machine

Grille d'évaluation AMDEC

Chaque mode de défaillance est coté selon 3 critères :

Gravité (G)

1	Mineure - Aucun effet notable
2-3	Faible - Dégradation légère performance
4-6	Moyenne - Dégradation significative
7-8	Grave - Perte de fonction, accident avec arrêt
9-10	Catastrophique - Accident mortel, destruction système

Occurrence (O)

1	Improbable - Jamais vu (< 1/1 000 000)
2-3	Rare - Très peu probable (1/100 000)
4-6	Occasionnelle - Possible (1/10 000)
7-8	Fréquente - Probable (1/1 000)
9-10	Très fréquente - Quasi certain (> 1/100)

Détection (D)

1	Très haute - Défaillance toujours détectée
2-3	Haute - Forte probabilité de détection
4-6	Moyenne - Détection possible
7-8	Faible - Peu de chances de détecter
9-10	Nulle - Aucun moyen de détection

Calcul de la Criticité (C)

C = G × O × D

La criticité varie de 1 (risque minimal) à 1000 (risque maximal)

C < 100 Acceptable

100 ≤ C < 300 À surveiller

C ≥ 300 Action prioritaire

Exemple d'AMDEC - Presse hydraulique

Élément	Fonction	Mode de défaillance	Effet	Cause	G	O	D	C	Action
Vérin hydraulique	Pressage pièces	Descente intempestive	Écrasement opérateur	Fuite valve, défaut capteur	10	4	6	240	Installer barrière immatérielle
Bouton d'arrêt d'urgence	Arrêt immédiat	Ne fonctionne pas	Impossibilité d'arrêter en urgence	Câblage défectueux, bouton bloqué	9	2	8	144	Test hebdomadaire AU obligatoire
Manomètre	Affichage pression	Indication erronée	Mauvais réglage, pièce défectueuse	Défaut calibration	5	5	3	75	Étalonnage annuel

⚠️ Limites de l'AMDEC

Méthode chronophage pour systèmes complexes
Nécessite une bonne connaissance technique du système
Difficile de prévoir tous les modes de défaillance
Ne traite pas les interactions entre défaillances multiples

4. Arbre des causes

Principe de l'arbre des causes

L'arbre des causes est une méthode a posteriori qui permet de remonter des effets (l'accident) vers les causes en construisant un diagramme arborescent.

Contrairement aux idées reçues, un accident n'a jamais une seule cause, mais résulte de la combinaison de multiples facteurs (humains, techniques, organisationnels).

Les 5 étapes de construction

1

Recueillir les faits

Interroger les témoins, observer les lieux, recueillir des preuves objectives

Important : Se limiter aux faits vérifiables, pas aux interprétations

2

Organiser les faits

Trier les faits dans l'ordre chronologique et logique

3

Construire l'arbre

Partir de l'accident et remonter en posant systématiquement la question : "Qu'a-t-il fallu pour que cela arrive ?"

Une seule cause nécessaire → Relation linéaire
Plusieurs causes nécessaires → Convergence (ET)
Plusieurs causes possibles → Divergence (OU)

4

Valider l'arbre

Vérifier la cohérence logique avec les témoins et experts

5

Définir les actions

Proposer des actions correctives sur les causes racines identifiées

Exemple d'arbre des causes

📋 Scénario : Chute d'un cariste

Un cariste tombe en descendant de son chariot élévateur et se blesse au poignet.

ACCIDENT

Chute du cariste + Fracture poignet

↑↑↑

Pied glisse

Sur marche humide

ET

Pas de point d'appui

Mains occupées (téléphone)

↑↑↑

Marche souillée

Huile répandue

↑

Fuite hydraulique

Non réparée

Utilise téléphone

En descendant

↑

Pas de consigne

Usage téléphone interdit

Formation insuffisante

Descente sécurisée non enseignée

🎯 Actions correctives proposées

Technique : Réparer immédiatement la fuite + contrôle préventif des chariots
Organisationnelle : Consigne écrite interdisant usage téléphone pendant manœuvres
Humaine : Formation rappel "descente sécurisée" pour tous les caristes
Environnement : Kit absorbant disponible à proximité chariots

✅

                        Avantages de l'arbre des causes
                        Méthode visuelle et pédagogique
Implique les opérateurs dans l'analyse
Approche systémique (pas de recherche de coupable)
Fait émerger les défaillances organisationnelles
Actions correctives ciblées sur les causes racines

                    

5. Méthode des 5M (Ishikawa)

Principe des 5M

La méthode des 5M (ou diagramme d'Ishikawa, ou diagramme en arêtes de poisson) classe les causes potentielles d'un problème en 5 grandes familles :

📦

Matière

Matières premières, consommables, produits

Qualité insuffisante
Produit non conforme
Stockage inadapté
Mauvaise manutention

⚙️

Matériel

Machines, équipements, outils

Panne équipement
Vétusté machine
Maintenance insuffisante
Outil inadapté
Absence de protection

📋

Méthode

Modes opératoires, procédures, instructions

Procédure inexistante
Mode opératoire non respecté
Instructions floues
Pas de vérification

👷

Main-d'œuvre

Personnel, compétences, formation

Formation insuffisante
Manque d'expérience
Fatigue, stress
Non-respect règles
Effectif insuffisant

🏭

Milieu

Environnement de travail, conditions

Température extrême
Bruit excessif
Éclairage insuffisant
Espace de travail exigu
Organisation défaillante

Diagramme d'Ishikawa - Exemple

Problème : Accidents lors de la manutention de charges

Matière

• Charges lourdes (>25kg) • Emballages glissants

Matériel

• Pas de transpalette • Chariot défectueux

Méthode

• Pas de procédure • Soulèvement seul

▶

EFFET

Accidents manutention

Main-d'œuvre

• Formation absente • Intérimaires non formés

Milieu

• Allées encombrées • Sol glissant

Comment utiliser les 5M ?

📋 En analyse a priori

Pour identifier toutes les causes potentielles d'un risque

Brainstorming en groupe pluridisciplinaire
Passer en revue chaque famille 5M
Lister tous les facteurs contributifs possibles

🔍 En analyse a posteriori

Pour classer les causes d'un accident survenu

Recueillir les faits sur l'accident
Classer chaque cause dans une famille 5M
Identifier la famille dominante

💡 Variantes : On trouve aussi les 6M (+ Management), 7M (+ Moyens financiers), ou 8M (+ Mesure). Le principe reste le même : structurer la recherche de causes par catégories.

6. What-If et HAZOP

What-If ("Et si...")

La méthode What-If est une technique de brainstorming structuré qui consiste à poser des questions du type "Et si... ?" pour identifier des scénarios d'accidents potentiels.

Démarche What-If

1

Rassembler une équipe pluridisciplinaire

Production, maintenance, HSE, direction...

2

Découper le système en sous-ensembles

Zones, équipements, étapes de processus...

3

Poser des questions "Et si..."

Pour chaque sous-ensemble, imaginer les déviations possibles

4

Analyser les conséquences

Gravité potentielle de chaque scénario

5

Proposer des mesures de prévention

Actions pour éviter ou limiter les conséquences

Exemples de questions What-If

❓

Et si l'opérateur oublie de verrouiller la machine ?

❓

Et si la ventilation tombe en panne pendant l'utilisation de solvants ?

❓

Et si deux chariots se croisent dans l'allée étroite ?

❓

Et si un intérimaire non formé utilise l'équipement ?

❓

Et si l'alarme incendie ne fonctionne pas ?

❓

Et si la charge dépasse la capacité du pont roulant ?

HAZOP (Hazard and Operability Study)

Le HAZOP est une méthode plus formalisée que le What-If, principalement utilisée dans l'industrie chimique et pétrolière pour analyser les déviations de processus.

Le principe : utiliser des mots-clés guides combinés aux paramètres de processus pour identifier systématiquement les déviations possibles.

Mots-clés HAZOP

AUCUN / PAS DE

Absence totale du paramètre

Ex : Pas de débit, pas de pression

PLUS / DAVANTAGE

Augmentation quantitative

Ex : Plus de température, plus de débit

MOINS

Diminution quantitative

Ex : Moins de pression, moins de concentration

INVERSE

Contraire de l'intention

Ex : Flux inverse, rotation inverse

AUTRE / AUTRE QUE

Substitution complète

Ex : Autre produit, autre phase

TÔT / TARD

Déviation temporelle

Ex : Réaction trop rapide, refroidissement retardé

Exemple d'analyse HAZOP - Réacteur chimique

Paramètre	Mot-clé	Déviation	Cause	Conséquence	Barrière
Température	PLUS	Température trop élevée (>80°C)	Défaut système refroidissement	Emballement réaction, explosion	Alarme haute température + arrêt auto
Débit	AUCUN	Pas de circulation fluide	Pompe en panne, vanne fermée	Surchauffe locale, déformation cuve	Détecteur débit + alarme
Agitation	MOINS	Vitesse agitation insuffisante	Moteur défectueux, courroie cassée	Mélange hétérogène, réaction locale	Contrôle visuel + capteur vitesse
Ajout réactif	AUTRE	Mauvais produit ajouté	Erreur opérateur, étiquetage	Réaction dangereuse, dégagement gaz	Code couleur + double contrôle

⚖️

What-If vs HAZOP

What-If : Plus simple, plus rapide, brainstorming libre - adapté à tout type d'activité

HAZOP : Plus rigoureux, plus long, analyse systématique - réservé aux processus critiques

7. Méthode du Nœud Papillon (Bow-Tie)

Principe du Nœud Papillon

Le Nœud Papillon (ou Bow-Tie) est une représentation visuelle qui permet de :

Identifier un événement redouté central (ERC)
Lister les causes pouvant mener à cet événement (partie gauche)
Lister les conséquences possibles de cet événement (partie droite)
Positionner les barrières de prévention (côté gauche)
Positionner les barrières de protection (côté droit)

Structure du Nœud Papillon

CAUSES

Défaut matériel

Erreur humaine

Défaillance organisation

🛡️ Barrières de PRÉVENTION

ÉVÉNEMENT REDOUTÉ CENTRAL

(ERC)

🛡️ Barrières de PROTECTION

CONSÉQUENCES

Blessure légère

Blessure grave

Décès

Exemple complet - Incendie en entrepôt

Court-circuit électrique

✓ Contrôle installation électrique annuel

✓ Protection différentielle

Travaux par point chaud

✓ Permis feu obligatoire

✓ Extincteur à proximité

Stockage produits inflammables

✓ Local dédié ventilé

✓ Quantités limitées

Acte de malveillance

✓ Vidéosurveillance

✓ Contrôle d'accès

🔥

INCENDIE

Début de feu dans l'entrepôt

Feu maîtrisé rapidement

→ Dégâts matériels limités

✓ Détection incendie automatique

✓ Extincteurs accessibles

✓ Personnel formé

Feu se propage

→ Destruction partielle entrepôt

✓ Sprinklers automatiques

✓ Cloisonnement coupe-feu

✓ Évacuation rapide

Feu généralisé

→ Destruction totale + victimes

✓ Intervention pompiers

✓ Issues de secours multiples

✓ Point de rassemblement

Types de barrières

🔧 Barrières techniques

Équipements, dispositifs de sécurité

Ex : Détecteur, sprinkler, garde-corps

📋 Barrières organisationnelles

Procédures, formations, audits

Ex : Permis feu, consigne, contrôle périodique

👤 Barrières humaines

Compétences, vigilance, comportement

Ex : Opérateur formé, vérification visuelle

⚠️ Attention aux barrières fragiles !

Une barrière peut être défaillante. Il faut donc :

Multiplier les barrières (défense en profondeur)
Privilégier les barrières techniques (plus fiables)
Tester régulièrement l'efficacité des barrières
Prévoir des barrières de secours (redondance)

8. Choisir la bonne méthode

Critères de choix

Le choix de la méthode dépend de plusieurs facteurs :

🎯

Objectif

Analyse préventive → AMDEC, What-If, HAZOP, Nœud Papillon
Investigation accident → Arbre des causes, 5M
Identification exhaustive → AMDEC
Analyse rapide → What-If, 5M

🏭

Complexité du système

Système simple → What-If, 5M
Système complexe → AMDEC, HAZOP
Processus chimique → HAZOP
Machine/équipement → AMDEC

⏱️

Temps disponible

Analyse rapide (2-4h) → 5M, What-If, Arbre causes
Analyse approfondie (plusieurs jours) → AMDEC, HAZOP

👥

Ressources

Équipe pluridisciplinaire nécessaire → AMDEC, HAZOP
Analyse individuelle possible → 5M, What-If
Experts requis → HAZOP

Tableau de synthèse

Méthode	Quand l'utiliser ?	Avantages	Inconvénients
AMDEC	Analyse systématique machine/processus, phase conception	Exhaustive, structurée, cotation quantitative	Chronophage, nécessite expertise technique
Arbre des causes	Investigation accident, recherche causes multiples	Visuelle, participative, causes racines	Nécessite témoignages fiables
5M	Classification causes, brainstorming structuré	Simple, rapide, pédagogique	Peut oublier des causes, pas de hiérarchisation
What-If	Identification scénarios, équipe diverse, tout système	Flexible, créatif, facile à mettre en œuvre	Dépend de l'imagination du groupe
HAZOP	Processus chimiques complexes, risques majeurs	Systématique, exhaustif, rigoureux	Très long, coûteux, experts nécessaires
Nœud Papillon	Visualisation barrières, communication, risques majeurs	Visuel, pédagogique, focus sur barrières	Ne quantifie pas les risques

💡

Les méthodes sont complémentaires

Il est souvent pertinent de combiner plusieurs méthodes pour une analyse complète :

What-If pour identifier les scénarios → AMDEC pour les analyser en détail
Arbre des causes après accident → 5M pour classer les causes
AMDEC pour identifier les risques → Nœud Papillon pour visualiser les barrières

9. Mise en œuvre d'une analyse de risques

Les 7 étapes clés

1

Définir le périmètre et les objectifs

Quel système analyser ? (atelier, machine, processus...)
Quels objectifs ? (conception, amélioration, post-accident...)
Quelles ressources et quel délai ?

2

Choisir la méthode adaptée

En fonction des critères vus précédemment
Possibilité de combiner plusieurs méthodes

3

Constituer l'équipe d'analyse

Équipe pluridisciplinaire : production, maintenance, HSE, qualité
Inclure des opérateurs terrain (connaissance pratique)
Désigner un animateur formé à la méthode
Prévoir 5 à 10 personnes maximum

4

Collecter les informations

Plans, schémas, modes opératoires
Historique des incidents/accidents
FDS (Fiches de Données de Sécurité)
Retours d'expérience du secteur

5

Réaliser l'analyse en groupe de travail

Sessions de 2-3 heures (concentration)
Visite terrain systématique
Documentation rigoureuse des résultats
Valider collectivement les conclusions

6

Formaliser le rapport d'analyse

Description du système analysé
Méthode utilisée et participants
Résultats détaillés (risques, causes...)
Plan d'action priorisé

7

Suivre la mise en œuvre des actions

Désigner des responsables et échéances
Points de suivi réguliers
Réévaluer les risques résiduels
Capitaliser les retours d'expérience

Facteurs clés de succès

👥

Implication de la direction

Soutien, allocation de ressources, prise en compte des recommandations

🎓

Formation des participants

Animateur formé à la méthode, sensibilisation de l'équipe

🔍

Qualité de l'analyse

Rigueur, exhaustivité, validation terrain

📊

Suivi des actions

Plan d'action concret, suivi régulier, évaluation efficacité

💬

Communication

Restitution résultats, partage bonnes pratiques, culture non-punitive

⚠️ Pièges à éviter

Faire l'analyse seul dans son bureau sans impliquer le terrain
Choisir une méthode trop complexe pour le contexte
Négliger la phase de collecte d'informations
Produire un rapport qui reste dans un tiroir
Ne pas réévaluer après mise en place des actions
Chercher un coupable plutôt que des causes systémiques

10. Conclusion

🎯 Points clés à retenir

🔍

L'analyse des risques est indispensable à une prévention efficace

🛠️

Chaque méthode a ses forces et limites, choisir selon le contexte

👥

Approche pluridisciplinaire essentielle, impliquer le terrain

🔄

Combiner analyse a priori et a posteriori pour amélioration continue

📋

L'analyse ne sert que si elle débouche sur des actions concrètes

🎯

Cibler les causes racines, pas seulement les symptômes

Récapitulatif des méthodes

⚙️ AMDEC

Analyse systématique et exhaustive des modes de défaillance

🌳 Arbre des causes

Investigation post-accident, identification causes multiples

🐟 5M Ishikawa

Classification des causes en 5 familles (Matière, Matériel, Méthode, Main-d'œuvre, Milieu)

❓ What-If

Brainstorming scénarios "Et si..."

⚗️ HAZOP

Analyse déviations processus avec mots-clés guides

🎀 Nœud Papillon

Visualisation causes, conséquences et barrières

Pour aller plus loin

Se former aux méthodes d'analyse (formations INRS, CARSAT)
Consulter les guides ED 6161 (AMDEC) et ED 6163 (Arbre des causes) de l'INRS
Participer à des groupes d'analyse pluridisciplinaires
Étudier les retours d'expérience d'accidents dans votre secteur
Pratiquer régulièrement pour développer l'expertise

💡

L'analyse des risques est un investissement

Chaque heure passée en analyse de risques peut éviter des accidents graves, des arrêts de production coûteux et préserver la santé des travailleurs. C'est un levier stratégique pour la performance SST de l'entreprise.

🎓

Félicitations !

Vous maîtrisez maintenant les principales méthodes d'analyse des risques professionnels

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